中国医疗保险的改革趋势

摘要： 改革背景：从“有没有”到“好不好”中国医保体系在过去二十年间取得了举世瞩目的成就，基本建成了以职工基本医疗保险（职工医保）和城乡居民基本医疗保险（居民医保）为主体的全民医保网络，参...

改革背景：从“有没有”到“好不好”

中国医保体系在过去二十年间取得了举世瞩目的成就，基本建成了以职工基本医疗保险（职工医保）和城乡居民基本医疗保险（居民医保）为主体的全民医保网络，参保率稳定在95%以上，解决了“看病难、看病贵”的初步问题。

随着人口老龄化加速、疾病谱变化（慢性病增多）、医疗技术进步以及民众对健康需求的提升,现行体系也面临着严峻挑战：

1. 基金可持续性压力巨大：人口老龄化导致医保缴费人数相对减少，而医疗费用支出快速增长，部分统筹地区（尤其是经济欠发达地区）医保基金已面临“穿底”风险。
2. 保障水平不均衡：职工医保和居民医保在筹资水平、报销比例、目录范围上存在较大差距，城乡之间、区域之间的保障水平也不尽相同。
3. “三医”联动不畅：医保、医疗、医药（三医）改革未能完全协同，医保支付方式改革对医院行为的引导作用有待加强，药品和高值耗材的集中带量采购虽然降价明显，但如何与医保支付、医院管理更好地衔接仍是课题。
4. 医疗服务体系效率不高：优质医疗资源过度集中在大城市、大医院，基层医疗服务能力薄弱，导致“小病大治”和“看病难”并存。

正是在这样的背景下，新一轮的医保改革应运而生，其核心思路是系统集成、协同高效，推动医保制度从“保基本”向“促健康、防大病、强治理”转变。

核心改革趋势

当前及未来一段时间,中国医疗保险改革将呈现以下几个主要趋势：

从“规模扩张”转向“提质增效”，确保基金可持续性

这是改革的重中之重，核心是“开源节流”，在保障待遇的同时，确保医保基金“池子”的健康稳定。

• “开源”——优化筹资机制：

  • 稳步提高个人缴费标准：居民医保的个人缴费部分将逐年适度增加,以匹配医疗费用的自然增长。
  • 探索建立与个人收入挂钩的缴费机制：研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的动态调整机制。
  • 强化基金省级统筹：从市级统筹逐步过渡到省级统筹，增强基金的抗风险能力,解决地区间基金余缺不均的问题。

• “节流”——强化医保战略性购买：

  • 深化DRG/DIP支付方式改革：全面推进疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP），这是一种“打包付费”模式，医院为获得利润，会主动控制成本、缩短住院日、减少不必要检查,从而倒逼医院提升管理效率。
  • 扩大药品和高值耗材集采范围：国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购（“集采”）将持续扩大，从化学药、生物药到中成药，从心脏支架到人工关节，覆盖更多品类，挤压价格水分，为医保基金“减负”。
  • 加强医保基金智能监管：利用大数据、人工智能等技术，建立覆盖基金全流程的智能监控系统，精准打击欺诈骗保行为，守护好“救命钱”。

从“保大病”转向“保健康”，促进“三医”协同

改革的理念正在发生深刻变化，即从被动报销医疗费用,转向主动预防和维护人民健康。

• “三医”联动，协同发力：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 医保与医疗联动：通过支付方式改革，引导医疗机构转变服务模式，从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，对家庭医生签约服务、慢性病管理、健康体检等预防性服务提供医保支付支持。
  • 医保与医药联动：通过集采和医保谈判，将更多创新药、救命药、罕见病药纳入目录,同时通过支付标准来规范药品价格和使用。

• 建立多元复合式医保支付体系：

  在DRG/DIP为主的基础上，结合按床日、按人头、按服务单元等多种支付方式，对不同类型的医疗服务实行精细化管理，对长期护理、精神疾病等，探索按人头付费,激励医疗机构做好健康管理。

从“制度分割”转向“制度统一”，促进公平可及

逐步缩小不同群体之间的保障差距,是构建更加公平正义社会的必然要求。

• 推动职工医保与居民医保制度衔接：

  • 研究探索在缴费年限、待遇水平等方面的衔接转换机制,为灵活就业人员等群体提供更顺畅的制度选择。
  • 提高居民医保的报销水平,逐步缩小与职工医保的待遇差距。

• 统一城乡居民医保制度：

  大部分地区已将原有的“新农合”和“城镇居民医保”整合为统一的“城乡居民医保”，未来将进一步完善这一制度，实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

从“单一支付”转向“多元保障”，满足多层次需求

基本医保“保基本”，政府不可能包办所有医疗费用，必须构建一个由基本医保、补充医疗保险、医疗救助、商业健康险、慈善捐赠等共同组成的多层次医疗保障体系。

• 强化医疗救助的托底保障：

  医疗救助专门为困难群体（低保对象、特困人员、重度残疾人等）服务，是保障体系的最后一道防线，未来将进一步完善救助对象精准识别、救助标准科学制定、救助程序便捷高效的机制。

• 大力发展商业健康保险：

  • 鼓励商业保险公司开发与基本医保衔接的普惠型商业健康险产品（如“惠民保”），满足群众对更高保障水平、更优质医疗服务的需求。
  • 探索将商业保险机构参与医保经办服务，形成良性竞争,提升医保管理服务效率。

• 探索建立长期护理保险制度：

  随着老龄化加剧，失能老人照护问题日益突出，长期护理保险被称为“第六险”，已在多个城市试点，未来将总结试点经验，逐步建立独立的社会保险制度,解决失能人员的长期照护难题。

面临的挑战

尽管改革方向明确,但在推进过程中仍面临诸多挑战：

1. 利益格局调整难：改革触动多方利益，如医院收入模式转变、药企利润空间压缩、个人缴费增加等,都可能遭遇阻力。
2. 地区发展不平衡：东部发达地区与中西部欠发达地区在财政能力、医疗资源、管理水平上存在巨大差异，改革难以“一刀切”。
3. 技术和管理能力要求高：DRG/DIP支付、智能监管等对医保部门的技术能力和管理能力提出了前所未有的高要求。
4. 公众期望与现实的差距：民众对医保改革的期望值很高，但基金有其承受极限，如何做好政策宣传和预期管理，避免“福利主义”陷阱,是一个难题。

未来展望

展望未来,中国医疗保险体系将呈现以下图景：

• 一个更加稳健的基金池：通过精细化的管理和战略性购买，医保基金将实现长期收支平衡,为14亿人的健康提供坚实保障。
• 一个更高效的医疗服务体系：患者将更多地在基层医疗机构就医，大医院专注于疑难重症,分级诊疗格局基本形成。
• 一个更公平的保障网络：不同地区、不同群体的保障水平差距将显著缩小,人人享有基本医疗保障的目标将更加牢固。
• 一个更智慧的健康治理模式：大数据和人工智能将深度融入医保管理，实现从“治病”到“管健康”的智慧化转变。

中国医疗保险的改革是一场深刻的系统性变革，其道路是曲折的，但方向是明确的，它正努力在可持续性、公平性、效率和健康促进之间寻找最佳平衡点，最终目标是建成一个覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。